Ideologiernes kamp om sundhed i USA

Main image kapitel
Statuen viser én af USA's grundlæggere, tidligere amerikansk præsident Thomas Jefferson (1801-1809)
Statuen viser én af USA's grundlæggere, tidligere amerikansk præsident Thomas Jefferson (1801-1809)
Foto: Mladen Antonov / Scanpix

Hvad er den historiske baggrund for sundhedssystemets opbygning i USA?

Siden USA’s fødsel har der eksisteret en mistro mod den føderale stat. En mistro, der har rødder tilbage til Thomas Jefferson, en af USA’s grundlæggere og landets blot tredje præsident (1801-1809), som sagde: ”That government is best which governs least” (Den bedste regering er den, der regerer mindst, egen oversættelse). Amerikanernes skeptiske syn på staten afspejler sig i skepsis over for statslige initiativer, herunder forslag om at indføre en offentlig sygeforsikring.

USA er samtidig sammensat af mennesker af forskellig etnisk oprindelse og religion, mens OECD-landene oftest er mere homogene, eller ens. Når et land er mere homogent, kan borgere være tilbøjelige til at have mere empati med andre mennesker og deres situation og derfor synes, at omfordeling af samfundets goder er en god idé.

Sidst, men ikke mindst, er det politiske system markant anderledes i USA i forhold til resten af OECD-landene, hvor lobbyisme (den aktivitet, som personer, virksomheder eller organisationer foretager sig i et forsøg på at påvirke politikere til at indtage en bestemt holdning i en sag) fra store virksomheder, erhvervsorganisationer og NGO’er samt andre specialinteresser som for eksempel våbenindustrien har en væsentlig større politisk indflydelse end i mange andre lande. Lobbyisme fra for eksempel medicinalselskaber, læger, hospitaler og forsikringsselskaber betyder, at de har haft og stadig har stor succes med at øve indflydelse på udformningen af det amerikanske sundhedssystem og i særdeleshed imod opbygningen af et universelt sundhedssystem. Den historiske baggrund for sundhedssystemets opbygning i USA er beskrevet nærmere i Gyldendals opslagsværk ”Den Store Danske” og i artiklen ”How and Why US Health Care Differs From That in Other OECD Countries” (se kilder). 

Hvordan banede private aktører vej for et forsikringsbaseret sundhedssystem?

I 1920’erne begyndte konturerne af det amerikanske sundhedssystem at tegne sig. Læger og hospitaler havde opnået tilstrækkelig stor viden til at kunne hæve priserne på sundhedsydelser til mere end, hvad mange amerikanere kunne betale. I kølvandet opstod derfor et system bestående af de såkaldte Blue Cross-organisationer, en række non profitorganisationer og -forsikringsselskaber, der via lempelige skatter kunne tilbyde lave forsikringspræmier. Non profitorganisationernes succes fik kommercielle udbydere af forsikringer til at gå ind på markedet, og det privates rolle øgedes markant i årene omkring Anden Verdenskrig. Samtidig indførte den amerikanske forbundsregering skattefordele for virksomheders udgifter til sundhed, hvilket også øgede det private erhvervslivs rolle i sundhedssystemet. Hvordan det forsikringsbaserede sundhedssystem opstod i USA er beskrevet nærmere i artiklen ”Why Medical Bills Are Killing Us” (se kilder). 

Hvordan og hvorfor kom der forslag om at indføre offentlig sygesikring i USA?

Fra starten af 1900-tallet har der været flere forsøg på at indføre en offentlig sygesikring i USA. Franklin D. Roosevelt, præsident i USA fra 1933-45, var omvendt klar over, at han ikke ville kunne få gennemført sin New Deal (et socialt og økonomisk reformprogram, der skulle bringe USA ud af økonomisk krise), hvis den indeholdt en obligatorisk offentlig sygesikring, og hans forsøg på en selvstændig sundhedsreform døde efter en konservativ valgsejr i 1938. I 1940’erne forsøgte præsident Harry S. Truman at indføre en offentlig sygesikring, men heller ikke denne gang lykkedes bestræbelserne. I takt med at private udbydere i stigende grad begyndte at sætte præmierne efter risiko, begyndt der at opstå problemer. Forsikringspræmien blev dyrere for de mennesker, som havde højere risiko for at blive syge eller komme til skade. Frem for at være bindeled mellem mennesker og hospitaler og ordne betalingen på den mest effektive måde, fremstår forsikringsselskaberne i stedet som medvirkende til problemerne, vurderer Martin Krasnik i artiklen ”En syg historie”. Og efterhånden som der er kommet flere behandlingsmetoder for sygdom, stiger præmierne, og konkurrencen om at sende regningen videre til enten patienten, hospitalet eller det offentlige vokser. Hvordan og hvorfor der kom forslag om at indføre offentlig sygesikring i USA er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” (se kilder). 

Hvem modsatte sig de første forsøg på at få indført en offentlig sygeforsikring?

Modstanden mod at indføre en offentlig sygeforsikring i USA kom i første omgang fra både læger, forsikringsselskaber og fagforeninger. Fagforeningerne var bekymrede for, at deres egne sociale ordninger ville blive undermineret af et offentligt system for alle amerikanere, mens hospitaler og forsikringsselskaber tjente gode penge på de private sundhedsordninger og derfor var imod, at de private ordninger blev afløst af en offentlig sygeforsikring. Modstanden mod de første forsøg på at indføre offentlig sygeforsikring i USA er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” (se kilder). 

Hvilke argumenter har der været mod offentlig sygesikring?

Den tidlige modstand mod den offentlige sygesikring pegede på, at de frivillige, non profit-sygesikringer, Blue Cross, og forskellige private ordninger havde nogenlunde styr på problematikken. Præsident Harry S. Trumans støtte til en offentlig sygesikring kuldsejlede i 1940’erne, efter modstanderne beskyldte præsidentens initiativ for at være udtryk for kommunisme. Og i 1950’erne og 1960’ernes økonomiske vækst med fuld beskæftigelse begyndte virksomhederne at konkurrere på at have de bedste sygesikringer, hvilket ifølge modstanderne af en offentlig sygesikring gjorde det unødvendigt at indføre en universel, offentlig sygesikring, når folk kunne blive forsikret gennem deres arbejdsplads. I nutidens USA gentager kritikere i det republikanske parti til stadighed påstanden om, at en offentlig sygesikring er lig med socialisme. Argumenterne mod offentlig sygesikring er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” (se kilder). 

Hvad er Medicare og Medicaid?

Under Lyndon B. Johnsons præsidentembede fra 1963 til 1969 fik tilhængerne af en offentlig sygesikring endelig et par sejre i hus i form af de to føderale programmer, Medicare og Medicaid, der afholder basale sundhedsudgifter for henholdsvis ældre og fattige. Medicaid, der dækker godt 60 millioner mennesker, er den største post i USA’s sundhedsbudget og finansieres af både forbundsstat og de enkelte delstater, mens delstaterne står for styringen af programmet. Delstaterne er ikke forpligtede til at deltage i Medicaid, selvom alle delstater dog på nuværende tidspunkt deltager.

Medicare er et offentligt tilbud om sygeforsikring til ældre over 65 år, der har arbejdet og betalt til systemet, samt yngre handicappede. Denne sygeforsikring dækker i gennemsnit halvdelen af sundhedsudgifterne for de godt 50 millioner amerikanere, der er dækket af programmet. Resten skal dækkes af borgerens egenbetaling eller supplerende forsikringer. Der findes ligeledes et særligt offentligt sundhedsprogram for militærpersonale og soldaterveteraner. Medicare og Medicaid er beskrevet nærmere i Gyldendals opslagsværk ”Den Store Danske”, i artiklen ”Et system i (mange) stykker” og i bogen ”Gyldendals USA-historie” (se kilder). 

Hvorfor kuldsejlede forsøgene på at reformere det amerikanske sundhedssystem?

I 1970’erne og 1980’erne steg forsikringspræmierne kraftigt, og nye forsøg på at reorganisere forsikringssystemet blev indledt, herunder det system, hvor de forsikrede bliver tilknyttet en gruppe læger og sygehuse. Patienterne kan normalt selv vælge egen læge, men lægen kan ikke frit vælge mellem alle typer af undersøgelser og behandlinger eller henvisninger til sygehuse. Udgifterne til administration af systemet er meget høje og ligger ofte på mellem 12 og 20 % af selskabernes udgifter. Systemets udformning betyder, at læger og hospitaler ikke kan tilbyde patienterne den bedste behandling, lyder kritikken. Præsident Bill Clinton og præsidentfrue Hillary Clinton forsøgte i 1995 at gennemføre en reorganisering af sygesikringen for netop at imødegå de hastigt stigende præmier samt øge det offentliges økonomiske forpligtelse. Reformen strandede dog på grund af massiv modstand fra republikanske politikere og stærke lobbyorganisationer for forsikringsselskaber, hospitaler og medicinalindustrien. Modstanden var så kraftig, at Hillary Clinton selv tog afstand fra reformforslaget, da hun første gang i 2008 stillede op som kandidat til præsidentembedet i USA – et slag som Barack Obama dengang vandt. De kuldsejlede forsøg på at reformere det amerikanske sundhedssystem er beskrevet nærmere i Gyldendals opslagsværk ”Den Store Danske”, i artiklen ”Et system i (mange) stykker” og i bogen ”Gyldendals USA-historie” (se kilder). 

Hvad betyder ObamaCare for det amerikanske sundhedssystem?

ObamaCare blev vedtaget i 2010 og repræsenterer den vigtigste reform af sundhedssystemet i USA, siden Medicare og Medicaid blev indført i 1965. Ifølge loven skal hospitaler og læger finansielt, teknologisk og klinisk forpligte sig til at skabe et bedre sundhedssystem, sænke omkostningerne og øge udbredelsen. ObamaCare vil med andre ord skabe grobund for et bedre sundhedssystem. Samtidig gør ObamaCare det lovpligtigt for alle at tegne en sygeforsikring, ligesom den kræver, at forsikringsselskaber skal tilbyde alle ansøgere en lovbestemt minimumsdækning til samme forsikringspræmie uanset allerede eksisterende sygdomme og uafhængigt af køn. Reformen er dog ikke en rigtig reform, men snarere en udvidelse af det eksisterende sundhedssystem (Medicaid) ved at gøre det obligatorisk for borgere at tegne en privat sygeforsikring og give dem, der ikke har råd, offentlig støtte til at finansiere den. ObamaCare vil med andre ord give de fleste af de mange millioner amerikanere uden sygesikring en basal dækning, og dermed har præsidenten fået indført den sygesikring, som amerikanerne med Obamas ord, har ”talt om i 100 år”. ObamaCare og baggrunden herfor er beskrevet nærmere i artiklen ”Et system i (mange) stykker” og i bogen ”Gyldendals USA-historie” (se kilder). 

Hvilke aktører er for og imod ObamaCare?

Hos præsident Barack Obamas bagland i Det Demokratiske Parti bliver ObamaCare betragtet som et kompromis, da den offentlige forsikring, Public Option, der skulle have skabt konkurrence til de private aktører for at presse priserne ned, er røget helt ud af reformen. Samtidig er afsatte midler til reformen også halveret i forhold til den oprindelige plan.

Blandt modstanderne i det republikanske parti betragter man reformen som socialisme på trods af, at den offentlige forsikring ikke bliver til noget. Til gengæld tvinger loven folk til at tegne obligatoriske forsikringer, og det bryder kritikerne i det republikanske parti sig ikke om. Republikanerne betragter et menneskes sundhed som et personligt ansvar, og at tvinge folk ind i en offentlig forsikringsordning er i Republikanernes øjne lig med socialisme. Modstanden mod ObamaCare er beskrevet nærmere i artiklen ”En syg historie” og bogen ”Sick” (se kilder).